Online-Formular Vorname* Nachname* E-Mail Telefon* Rezept als Foto hochladen oder Ihre Daten manuell eingeben?*Sie haben die Möglichkeit ein Foto Ihres Rezeptes von Ihrem Computer, Smartphone oder Tablet zu übertragen oder geben Sie Ihre Daten manuell ein. Foto hochladen manuell Foto hochladen*Sie können bis zu 5 Rezepte gleichzeitig hochladen. Ziehen Sie Dateien hier her oder Wählen Sie Dateien aus Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Max. file size: 8 MB, Max. files: 5. Ihre Krankenkasse Krankenkassen-Nummer Ihre AnmerkungenIhre Reservierung*Beachten Sie bitte, dass rezeptpflichtige Medikamente nur ausgeliefert werden dürfen, wenn uns ein gültiges Rezept vorliegt. Geben Sie den Namen oder die PZN-Nummer des Medikaments an.Aut-idem-KreuzIst dieses Feld auf Ihrem Rezept angekreuzt, darf der Apotheker das verordnete Arzneimittel nicht gegen ein anderes, wirkstoffgleiches rabattiertes Arzneimittel austauschen aut idem angekreuzt Kostenfreie Lieferung oder Abholung in der Apotheke?*Sie haben die Möglichkeit sich Ihre Medikamente bequem im Osnabrücker Stadtgebiet liefern zu lassen oder in unser Apotheke abzuholen. Lieferung Abholung Kostenfreie LieferungIhre AnschriftWenn Sie ein Rezept hochladen, können Sie dieses Feld leer lassen, falls wir an die auf dem Rezept angegebene Adresse liefern sollen. Wir liefern Ihre Medikamente zwischen 17 und 20 Uhr. Anschrift Anschrift Zusatz Ort ZIP / Postal Code Wir liefern Ihre Medikamente im Osnabrücker Stadtgebiet und Nordkreis. Gewünschter AbholterminDatum DD slash MM slash YYYY Zeit : Std Min DatenschutzErklärung zum Datenschutz*Die abgesendeten Daten werden nur zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens verarbeitet. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. Ich bin damit einverstanden Allgemeine Geschäftsbedingungen* Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen habe ich gelesen und akzeptiert. NameDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.